‘Grip op probleemgedrag’ geeft handen en voeten aan richtlijnen

Redactioneel - 28-02-2018

Oorspronkelijk gepubliceerd op 29/1/2015 - Update: 26 februari 2018

Om verpleeghuizen te helpen om de richtlijnen toe te passen ontwikkelde VUmc  de praktische multidisciplinaire methode ‘Grip op Probleemgedrag’. Intussen is er ook een implementatiepakket beschikbaar. Handig bij de voorbereidingen van de Wet zorg en dwang.

Probleemgedrag

Mensen met dementie kunnen gedrag ontwikkelen dat belastend kan zijn voor zichzelf en voor medebewoners, verzorgenden en naasten. Voortdurend aandacht vragen bijvoorbeeld, of agressief of rusteloos worden.

Dit ‘probleemgedrag’ of ‘onbegrepen gedrag‘ komt vaak voor in verpleeghuizen. Richtlijnen voor het voorkomen of omgaan met dit gedrag sturen vooral aan op een gestructureerde en multidisciplinaire aanpak om de onderliggende oorzaken van het probleemgedrag te vinden en die te verhelpen. In de praktijk worden deze richtlijnen weinig gevolgd, en wordt vaak teruggegrepen op vrijheidsbeperkende maatregelen of gedragsbeïnvloedende medicijnen (zoals antipsychotica, antidepressiva en slaapmedicatie).

Om zorgverleners in psychogeriatrische verpleeghuizen te helpen om de richtlijnen wel toe te passen ontwikkelden onderzoekers van VUmc en het Radboudumc in 2014 de multidisciplinaire methode ‘Grip op Probleemgedrag’.  Intussen is er een praktisch implementatiepakket beschikbaar en is GRIP door Vilans erkend als ‘Effectief volgens eerste aanwijzingen’.

Wet zorg en dwang

In de kern is GRIP gelijk aan het professioneel wegingskader uit de Wet zorg en dwang, dat eveneens zijn basis vindt in de bestaande richtlijnen. Maar de GRIP-methode helpt organisaties om dit in praktijk toe te passen.

OVER GRIP 

Stappenplan

GRIP is gebaseerd op de bestaande nationale en internationale richtlijnen voor omgaan met probleemgedrag bij dementie. De methode bestaat uit een multidisciplinair stappenplan met 8 werkbladen die verzorgenden, psychologen en artsen helpen bij methodisch werken. Het stappenplan kent vier fasen:

• Detectie: Vroegtijdig vaststellen van probleemgedrag met behulp van de scorelijst NPI-Q. die 12 mogelijke symptomen van ‘probleemgedrag’ kent: wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie/dysforie, angst, euforie/opgetogenheid, apathie/onverschilligheid, ontremd gedrag, prikkelbaarheid/labiliteit, doelloos herhalend gedrag, nachtelijke onrust/slaapstoornis, eetlust/verandering eetgedrag. De Eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV) scoort hier de ernst van het symptoom en de emotionele stress die het veroorzaakt. Dat doet de EVV elke zes maanden, in ieder geval voorafgaand aan de halfjaarlijkse multidisciplinaire zorgplanbespreking.
• Analyse: Analyse van het gedrag met behulp van vragenlijsten. Verzorgenden beantwoorden met behulp van een eigen werkblad vragen als: hoe ziet het gedrag eruit, voor wie is het een probleem, waar en wanneer gebeurt het etc. Dit formulier wordt doorgegeven aan de arts (bij een lichamelijke oorzaak) of aan de psycholoog (bij een mogelijk psychische oorzaak). Deze behandelaars vullen ook een werkbladformulier in en geven een uitgebreide beschrijving van het gedrag en de mogelijke oorzaak.
• Behandeling: Multidisciplinair wordt de analyse besproken, de wensen van de bewoner en behandelingsmogelijkheden. Op grond hiervan stelt de psycholoog e/o arts het behandelplan op, met afspraken over de evaluatie. 
• Evaluatie: Multidisciplinaire evaluatie door de arts e/o de psycholoog en de verzorgenden.
  In de evaluatie wordt gekeken of alle afspraken zijn uitgevoerd en aan de hand van een 10-puntsschaal wordt ingeschat of het gedrag van de cliënt verbeterd is. Op basis van de uitkomsten worden nieuwe afspraken gemaakt over hoe verder.

Implementatie

Voor de implementatie van GRIP is een train-de-trainerscursus van 2 dagdelen beschikbaar voor lokale coördinatoren. Hierin leren zij te werken met de methode en deze te implementeren en borgen binnen de zorginstelling. De cursisten krijgen een werkmap met een USB-stick met alle werkmaterialen. Na de training krijgt de zorginstelling de beschikking over de online tool GripOnline. Deze training wordt gegeven voor Gerion, overlegd wordt of Vilans hem kan overnemen.

Meer weten?

Neem contact op met Sandra Zwijsen VUmc – afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde.
, 020 44 45371

OVER HET ONDERZOEK

Psycholoog Sandra Zwijsen promoveerde in 2014 aan de VU op GRIP. Zij ontwikkelde de methode en onderzocht of hij werkt, samen met door een onderzoeksteam van VUmc in samenwerking met Radboudumc.

Onderzoeksresultaten

Bij afdelingen waar het zorgprogramma al enige tijd liep was de kans dat antipsychotica werden voorgeschreven de helft lager dan bij afdelingen waar het programma nog niet was ingevoerd, en de kans op antidepressiva was 35% lager. Bewoners waren ook minder depressief, lusteloos en ontremd en hadden minder last van waanbeelden. In het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen werden geen verschillen gemeten.

Conclusie

De onderzoeksresultaten zijn positief. Tegelijkertijd waren de effecten van het programma wel kleiner dan verwacht. De onderzoekers denken dat dit een aantal oorzaken heeft. Allereerst de omstandigheden waaronder de nieuwe aanpak op de afdelingen werd ingevoerd. Het onderzoek maakte duidelijk dat goede invoering van deze nieuwe manier een aantal dingen van de organisatie vraagt:

• eenduidig beleid; dus geen strijdige doelstellingen voor de teams
• draagvlak voor de verandering
• de wijze van invoeren laten aansluiten bij de manier waarop de zorginstelling gewend is om met veranderingen om te gaan, en bij de procedures voor gegevensverwerking.
• rust: niet te veel veranderingen tegelijk en ook rust en stabiliteit  in het team.
• goede multidisciplinaire samenwerking
• een trekker binnen de afdeling

Een ander aandachtspunt dat de onderzoekers vaststellen is het deskundigheidsniveau van de medewerkers: ‘Tenslotte wierpen de implementatieproblemen de vraag op of de huidige opleiding van helpenden niveau 2 en verzorgenden niveau 3 wel recht doet aan de complexiteit van de huidige psychogeriatrische verpleeghuiszorg.’

Tegelijkertijd sluiten de onderzoekers niet uit dat de resultaten van het zorgprogramma in de praktijk positiever waren dan met deze onderzoeksopzet gemeten kon worden. Meer hierover onder ‘Over het onderzoek’.

Onderzoeksopzet

Het nieuwe zorgprogramma werd – gedurende 20 maanden - stapsgewijs ingevoerd op 17 psychogeriatrische afdelingen in verpleeghuizen door heel Nederland. In totaal deden 659 bewoners mee. Elke 4 maanden werden gegevens verzameld over het effect van de nieuwe werkwijze op probleemgedrag en op het gebruik van medicijnen.

De invoering van de aanpak verliep stapsgewijs, volgens een zogenaamd 'Stepped Wedge Design'. Dat gaat als volgt: De deelnemende afdelingen worden middels loting verdeeld over 5 groepen. Groep 1 start meteen met het programma en gaat door met de aanpak tot het einde van de studie, de andere groepen blijven intussen als controlegroep de normale zorg bieden. Groep 2 start vier maanden later met de aanpak, op meetpunt 1, terwijl de resterende groepen de normale zorg blijven bieden, enzovoort. Groep 5 heeft zodoende dus slechts één meetpunt waarop de invloed van de interventie te zien is, terwijl bij Groep 1 dat bij vijf metingen het geval is. Welke groep wanneer begint wordt door toeval bepaald.

Om beïnvloeding uit te sluiten, mochten de afdelingen niet elkaars personeel overnemen gedurende het onderzoek.  

Overwegingen bij het onderzoek, aldus de onderzoekers

Onderzoeken naar effecten op gedrag zijn altijd lastig. ‘Grip op probleemgedrag is een complexe interventie in een complexe setting. Anders gezegd: het zorgprogramma heeft verschillende componenten en er zijn talloze factoren die probleemgedrag op een afdeling kunnen beïnvloeden. Het is daarom lastig te duiden welke factoren precies de gevonden effecten hebben veroorzaakt’ zeggen de onderzoekers. Daarnaast noemen zij een aantal methodologische beperkingen waar rekening mee moet worden gehouden bij de interpretatie van de effecten:

• de rapportages van de zorgverleners waren belangrijk bij de metingen. Dit vergroot de kans op informatiebias (bijvoorbeeld de neiging om niet bestaande verschillen te rapporteren omdat men gelooft in de werking van een interventie);
• omdat het zorgprogramma ook bedoeld is om probleemgedrag te  voorkomen, werden in dit onderzoek gegevens van alle bewoners op een afdeling meegenomen. Hierdoor zijn positieve resultaten mogelijk verdund;
• er kan gediscussieerd worden over de toepasselijkheid van een meetinstrument als de CMAI. Hoewel de effecten op de primaire uitkomstmaat, agitatie (CMAI), statistisch significant waren, is de grootte van het effect te klein om ook van klinische significantie te spreken (verschilscore tussen controle metingen versus interventiemeting: 2,4 punt op een schaal van 29-203);
• het gebruikte onderzoeksdesign (stepped wedge) maakt  de interpretatie van de effecten complex. 

Meer lezen

• Lees hier het promotieonderzoek: ‘Grip on Challenging Behaviour’. Development, implementation and evaluation of a care programme for the management of challenging behaviour on dementia special care units’
• Lees hier de Nederlandstalige samenvatting

Meer weten?

Op de website van Gerion, de opleiding voor specialisten ouderengeneeskunde, vindt u informatie over de train-de-trainer cursus.