Feiten over vrijheidsbeperking

Door: Jan Hamers - Redactioneel - 29-10-2009

Feiten over vrijheidsbeperking in verpleeghuizen; op een rijtje gezet door Prof. Jan Hamers.  IDé vatte de tekst voor u samen, maar u kunt hier ook direct het hele artikel lezen evenals de wetenschappelijke verantwoording en bronnen.

U kunt binnen dit artikel direct doorklikken naar: effectiviteit; gevolgen; alternatieven; bijscholing en wetgeving; succesvolle interventie; goede voorbeelden.
 

Wat is vrijheidsbeperking?
In de klinische praktijk gaat het om alle (fysieke) maatregelen die de bewegingsvrijheid van mensen beperken, zoals de toepassing van bedhekken, heupgordels (zoals de Zweedse band),
stoelplanken, rolstoelen op de rem, diepe stoelen en infrarood waarschuwingssystemen. Daarnaast kan soms ook kalmerende medicatie als een (niet fysieke) maatregel worden geduid.
In de meeste discussies gaat het echter over het vastbinden van bewoners of patiënten met heupgordels (zoals Zweedse banden). Dit wordt gezien als een zeer restrictieve maatregel.

Hoe vaak komt het voor?
Tussen de 41 en 64% van de Nederlandse verpleeghuizen past (alle) fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen toe. Het specifieke gebruik van heupgordels (zoals Zweedse banden) ligt tussen 10 en 14%. Omgerekend gaat het op jaarbasis om ongeveer 6000 bewoners. 
 

Wat verdient onze aandacht?
In principe verdienen alle maatregelen onze aandacht. Bedhekken worden bijvoorbeeld als routinemaatregel bij vrijwel iedere bewoner toegepast, terwijl daar vaak geen reden voor is. Aandacht voor het toepassen van de meest restrictieve maatregelen - het toepassen van heupgordels (zoals Zweedse banden) - verdient echter de eerste prioriteit.
 

Waarom worden maatregelen toegepast?
In ongeveer 90% van de situaties wordt een vrijheidsbeperkende maatregel toegepast om vallen
te voorkomen. In 10% zijn er andere redenen zoals het indammen van onrust, agressie, zwerfgedrag of ander gedrag zoals het smeren met ontlasting.

Een slechte cognitieve status, een hoge mate van lichamelijke afhankelijkheid en een slechte mobiliteit zijn de belangrijkste voorspellers voor de toepassing van vrijheidsbeperking. Bewonerskenmerken vormen dus de belangrijkste motivatiebron voor het toepassen van vrijheidsbeperking. Kenmerken in het werk (zoals werkdruk, sociale steun enz.) zijn niet bepalend voor het toepassen van vrijheidsbeperking.

Zijn de maatregelen effectief?
Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals heupgordels, vanwege valrisico, is nooit een gepaste actie, om de volgende redenen:

1. Het vastbinden van bewoners verhoogt valrisico! Door het niet kunnen gebruiken van spieren en een de verminderde balans die het gevolg van zijn van vastbinden wordt het valrisico juist verhoogd. 
2. Onderzoek bewijst dat het (zorgvuldig) verminderen van heupgordels niet leidt tot valpartijen met ernstig letsel.
3. Het risico op ernstig letsel wordt overschat, terwijl dat risico bij frequente vallers (die groot
   risico lopen te worden vastgebonden) juist lager is dan bij bewoners die weinig vallen.
4. Er zijn veel humanere maatregelen om vallen te voorkomen. Zie hiervoor het dossier valpreventie.

Wat kunnen de gevolgen voor bewoners zijn?
De toepassing van restrictieve vrijheidsbeperkende maatregelen heeft veel negatieve consequenties, zowel lichamelijk als psychologisch vlak. Negatieve gevolgen zijn bijvoorbeeld: het ontstaan van incontinentie, decubitus, contracturen, depressie, agressie en agitatie. Lichamelijke passiviteit leidt daarnaast tot forse achteruitgang van het denkvermogen, het slaap-waakritme en stemming van bewoners. Verder is de toepassing van maatregelen niet per definitie veilig. Sommige bewoners proberen zich met alle macht te bevrijden uit hun fixatie. Jaarlijks ontstaan letsels (zoals blauwe plekken schaafwonden) door het gebruik van maatregelen en zijn er zelfs dodelijke ongevallen te betreuren door het gebruik van bedhekken en heupgordels.

Hoe kunnen we de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen terugdringen?
Dit is een complexe vraag. Er is namelijk niet één specifiek alternatief om alle vrijheidsbeperkende maatregelen te vervangen. Per bewoner moet gekeken worden naar een geschikte alternatieve interventie. Daarbij kan geput worden uit talrijke alternatieven zoals lage bedden, een matras op de grond, heupbeschermers, elektronische waarschuwingssystemen, cameratoezicht, trainen van loopfunctie, bewegingsprogramma’s, buitenlucht en licht, en aanbod van extra individuele activiteiten.

Bijscholing en wetgeving
Recent onderzoek heeft laten zien dat bijscholing in Nederland niet tot een reductie van maatregelen in verpleeghuizen leidt. Vergelijkend onderzoek laat verder zien dat Nederlandse hulpverleners maatregelen als minder restrictief beoordelen dan Duitse en Zwitserse collegae. In Nederland is dus meer nodig dan alleen bijscholing om de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen. In andere landen heeft strengere wetgeving geleid tot een sterke vermindering van bepaalde maatregelen (zoals heupgordels).

De wetgeving in Nederland laat het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen toe als deze zorgvuldig zijn afgewogen, besproken en gerapporteerd. Het praktische probleem is echter dat hulpverleners altijd  vinden (en beargumenteren) dat de maatregel bij hun bewoners adequaat is toegepast. De huidige en
voorgestelde nieuwe wetgeving zal daarom niet bijdragen aan minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Daarvoor is een duidelijkere stellingname (zoals een verbod op het gebruik van banden voor valpreventie) noodzakelijk. Eind 2008 is in een schrijven aan de Tweede Kamer gemeld dat een wetswijziging aanstaande is. Daarin is opgenomen dat de toepassing van onrustbanden alleen nog is toegestaan als alle alternatieven zijn uitgeput en er ernstig nadeel dreigt voor de bewoner. Valgevaar zal expliciet worden uitgesloten van de definitie van ernstig nadeel. Anders gezegd, onrustbanden zijn dan niet meer toegestaan als maatregel tegen valpreventie.

Succesvolle Nederlandse interventie
In Nederland doet de Universiteit Maastricht al jaren onderzoek naar de toepassing en reductie van vrijheidsbeperkende maatregelen. Recent lijkt een succesvolle interventie te zijn ontwikkeld die heeft geleid tot het verwijderen van vrijwel alle heupgordels uit een psychogeriatrisch verpleeghuis. Een jaar na invoering heeft deze interventie niet geleid tot valpartijen met ernstig letsel of een toename van kalmerende medicatie!

De kernonderdelen van die interventie (EXBELT) zijn:

1. een ‘verbod’ op het gebruik van de heupgordels;
2. een bijscholingsprogramma voor hulpverleners (artsen, paramedici, verpleegkundigen
   verzorgenden)
3. de beschikbaarheid van alternatieve interventies (zoals een laag bed, een
   infraroodsysteem, cameratoezicht, buitenlucht, extra activiteiten, fysiotherapie en
   balansoefeningen) gericht op de individuele bewoner;
4. een goede communicatie met familieleden en vertegenwoordigers van bewoners, en
   medewerkers;
5. een gespecialiseerde verpleegkundige als consultant voor specifieke casussen.

Goede voorbeelden
In Nederland voeren steeds meer verpleeghuizen een non-fixatiebeleid. Daarmee bedoelen zij dat ze geen heupgordels (zoals Zweedse banden), pols- en enkelbandjes gebruiken. Deze instellingen kunnen worden aangeduid als goede voorbeelden omdat zij dagelijks bewijzen dat veilige verpleeghuiszorg mogelijk is zonder gebruik van heupgordels. Een overzicht van deze instellingen kan worden gevonden op www.innovatiekringdementie.nl en www.zorgvoorbeter.nl. Deze instellingen zijn meestal graag bereid collega’s uit andere instellingen te informeren over de succesvolle aanpak en hen rond te leiden in verpleeghuizen.

Lees hier het volledige artikel van Prof. Jan Hamers evenals de wetenschappelijke verantwoording en referenties.