Psychofarmaca en de Wzd: wanneer doen we het goed?

06-11-2020

Aan het voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met dementie of een verstandelijke beperking stelt de Wet zorg en dwang (Wzd) extra zorgvuldigheidseisen. De Wzd stelt psychofarmaca namelijk gelijk aan onvrijwillige zorg als ze buiten de professionele richtlijnen worden gegeven en de betrokkene er zelf niet een weloverwogen beslissing over kan nemen. De reden? Deze medicijnen hebben ook negatieve gevolgen, zoals verhoogd valgevaar en andere bijwerkingen en vaak zijn er betere oplossingen. Maar wat zijn psychofarmaca? En wanneer worden ze buiten de richtlijnen gegeven? IDé zet de feiten op een rij voor iedereen die in de praktijk te maken heeft met psychofarmaca bij mensen met dementie.

Wat zijn psychofarmaca?

Psychofarmaca zijn medicijnen die inwerken op de hersenen en de geestelijke gesteldheid en het gedrag beïnvloeden. In de zorg voor mensen met dementie worden vooral vijf soorten psychofarmaca voorgeschreven: antipsychotica (tegen hallucinaties enwanen), antidepressiva (tegen depressie), anxiolytica (angstremmers), hypnotica (slaapmiddelen), anti-epileptica (om de werking van prikkels te verminderen) en cholinesteraseremmers (om dementieverschijnselen te remmen). In bijgaande lijst zijn per groep de bestaande merknamen te zien. 

Wanneer worden psychofarmaca binnen de richtlijnen gegeven, en wanneer niet? 

We lopen de drie redenen na waarvoor aan mensen met dementie psychofarmaca gegeven worden: 1) delier 2) probleemgedrag en 3) vertraging van het dementieproces. Wat zijn hiervoor de richtlijnen en wat zeggen ze?

1.     Delier

Delier is een acute verwardheid, waarin iemand dingen kan horen, zien, voelen, proeven of ruiken die er in werkelijkheid niet zijn (hallucinaties) of gedachten hebben die niet overeen komen met de werkelijkheid (wanen). 

Een delier ontstaat door een lichamelijk probleem. Een ziekte bijvoorbeeld, infectie, ongeluk of operatie, uitdroging of ondervoeding, sommige medicijnen of onthoudingsverschijnselen. Het komt vooral voor bij ouderen. Mensen met dementie en mensen in de stervensfase zijn er extra gevoelig voor, en ook mensen die eerder een delier hadden. 

Er zijn twee medische richtlijnen voor het behandelen en voorkomen van een delier: de Richtlijn Delier bij volwassenen van de Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (2013) en de NHG Standaard delier (2014), speciaal voor huisartsen. Beide richtlijnen hebben de volgende algemene adviezen als uitgangspunt:

1. Behandel de factoren die de delier uitlokten (de infectie bijvoorbeeld).
2. Gebruik liefst geen katheters, drains en infusen, en ook geen fixatie.
3. Zet in plaats hiervan domotica in en/of zorg ervoor dat familie of een vrijwilliger bij de patiënt aanwezig kan zijn voor toezicht en hulp, zonodig 7 x 24 uur. Zieken- en verpleeghuizen kunnen hiervoor ‘rooming in’ faciliteiten bieden met een extra bed in de patiëntenkamer.
4. Help de patient zich zo goed mogelijk te kunnen oriënteren in tijd, plaats en ruimte. Let hiervoor op goed gebruik van bril en gehoorapparaat, zorg voor een klok, zorg voor een herkenbare leefomgeving, geef uitleg.
5. Zorg voor voldoende beweging en eten en drinken.
6. Zorg voor voldoende rust en slaap.
7. Antipsychotica alleen inzetten als voorgaande de deliersymptomen niet voldoende bestrijden, en dan liefst maximaal één week. Preventief voorschrijven van antipsychotica kan overwogen worden bij patiënten met een hoog risico op een delier (bijvoorbeeld mensen die eerder een delier hadden), maar daarbij moeten de eventuele voordelen goed worden afgewogen tegen de bijwerkingen en risico’s. Over de effectiviteit van preventief voorschrijven van antipsychotica is bovendien nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs.
8. Informeer risicopatiënten en hun naasten zorgvuldig over (de kans op) delier en geef ook tijdens een delier voortdurend uitleg.
9. Biedt nazorg: bespreek achteraf hoe de delier verlopen en beleefd is, en bespreek ook risico’s op herhaling.

In de praktijk blijkt de lichamelijke oorzaak van een delier bij mensen met dementie soms niet te achterhalen en moet de behandeling zich noodgedwongen richten op het bestrijden van de deliersymptomen.

Meer lezen: 

https://www.innovatiekringdementie.nl/a-1699/delierrichtlijnen-voor-ziekenhuis-verpleeghuis-en-thuis

https://www.innovatiekringdementie.nl/a-535/nieuwe-richtlijn-voor-antipsychotica

2.     Probleemgedrag bij dementie

Probleemgedrag bij mensen met dementie is ‘alle gedrag dat lijdensdruk of gevaar veroorzaakt voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving’, zo luidt de definitie in de richtlijn ‘Probleemgedrag bij dementie’. Uitgangspunt van de richtlijn: het gedrag zelf kan diverse redenen hebben, en of het een probleem is hangt ervan af of iemand eronder lijdt of gevaar door ondervindt (degene zelf of iemand anders). Belangrijkste principe van de richtlijn is daarom een zorgvuldige methodische en multidisciplinair probleembenadering:

1.     Altijd beginnen met een grondige analyse van het probleemgedrag: 

• om welk gedrag gaat het precies;
• in hoeverre en op welke wijze is het een probleem, en in hoeverre en bij wie is er sprake van lijdensdruk of gevaar; 
• wat zijn factoren die het gedrag mogelijk veroorzaken, verergeren of uitlokken: a. bij de mens met dementie zelf (lichamelijk, psychisch, persoonlijkheid, onvervulde behoeften) of b. bij de omgeving (daginvulling, leefomgeving of interactie met zorgverleners en anderen).

2.     Vat de uitkomsten van deze analyse samen in een voorlopige probleemdefinitie (probleemhypothese) en zoek daar oplossingen bij.
3.     Spreek helder af wat je gaat doen en wat je daarmee wilt bereiken, test dit uit, evalueer en pas - indien van toepassing - de aanpak e/o de probleemdefinitie aan. 
4.     Een psychofarmacon pas voorschrijven als andere oplossingen niet blijken te werken én als er bewijs is dat het betreffende middel bij dit probleem wél kan werken. (de richtlijn bevat hiervoor de nodige informatie). 
5.     Antipsychotica, antidepressiva en cholinesteraseremmers tegen probleemgedrag:

• Uiterlijk na drie maanden met geleidelijke afbouw starten.
• Chronisch gebruik alleen voorschrijven als er minstens twee keer geprobeerd is om het psychofarmacon te stoppen, andere oplossingen niet effectief gebleken zijn en externe consultatie heeft plaatsgevonden door een kaderarts PG, een ouderenpsychiater of het CCE. 

6.     Anxiolytica en slaapmedicatie niet langer dan twee tot vier weken voorschrijven, geleidelijk afbouwen.
7.     ‘Zo nodig gebruik’ van psychofarmaca wordt ontraden. Alleen in heel uitzonderlijke situaties kan hiervan worden afgeweken, maar dan heel goed omschrijven wanneer en onder welke condities het psychofarmacon mag worden gegeven. 

De ‘Richtlijn probleemgedrag bij dementie’ behandelt verder vijf vormen van probleemgedrag die bij dementie veel voorkomen: psychotisch, depressief, angstig en apathisch gedrag, en geagiteerd gedrag (rusteloos, prikkelbaar of agressief, roepen, nachtelijke onrust, seksueel ontremd/ongewenst gedrag, veelvuldig aandacht vragend gedrag en niet-coöperatief gedrag). Voor elk van deze vijf vormen beschrijft de richtlijn welke benaderingen / oplossingen vaak werken (‘bewezen effectieve niet farmacologische interventies’). Tevens wordt aangegeven welk psychofarmacon wel en geen effect kan hebben en hoe het voorgeschreven kan worden (doses en frequentie). 

De richtlijn ‘Probleemgedrag bij dementie’ is ontwikkeld door de beroepsverenigingen van specialisten ouderenzorg (Verenso), psychologen (Nederlands Instituut van Psychologen, NIP) en verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN).

Andere richtlijnen bij probleemgedrag

Probleemgedrag bij dementie kan zijn oorsprong vinden in het heden (bijv. de dementie of de nieuwe leefomstandigheden) maar ook (mede) in een ‘psychiatrische stoornis’ of een verstandelijke beperking die al van voor de dementie stamt. In dit geval kunnen de professionele richtlijnen van respectievelijk de (ouderen)psychiatrie of de gehandicaptensector gelden. Maar dat hóéft niet, want de dementie leidt tot veel veranderingen in het brein en in het dagelijks leven en de ‘richtlijn Probleemgedrag bij dementie’ richt zich hier heel specifiek op.

 3.     Vertraging van het dementieproces

Er wordt gezocht naar medicijnen die de dementie kunnen voorkomen of genezen. Maar dat onderzoek is nog in het beginstadium. Wel zijn er medicijnen die bij de ziekte van Alzheimer de dementiesymptomen kunnen verlichten of remmen: de ‘cholinesteraseremmers’. Deze medicijnen vullen in de hersenen het tekort aan van de stof acetylcholine dat bij Alzheimer bestaat. Ze kunnen daardoor de symptomen verlichten, echter niet meer bij gevorderde Alzheimer. De cholinesteraseremmers verlichten de dementiesymptomen ook niet bij vasculaire dementie en fronto-temporale dementie. Over de werking bij Parkinson dementie en Lewy body dementie is nog onvoldoende duidelijk. 

Cholinesteraseremmers worden ook ingezet voor probleemgedrag. Zo kunnen ze bij Parkinson dementie en Lewy body dementie helpen om neuro psychiatrische symptomen te verlichten die bij deze dementievormen kunnen optreden, zoals hallucinaties.

Zie hiervoor voorgaande richtlijn ‘Probleemgedrag bij dementie’ en de richtlijn Cholinesteraseremmers bij dementie (2014)