Pijn bij dementie herkennen en bestrijden

Redactioneel - 13-09-2022

Onderzoek laat zie dat pijn bij mensen met dementie vaak niet herkend wordt, met onnodig lijden tot gevolg. Veel mensen met dementie hebben te maken met pijn, maar vaak kunnen ze die zelf niet aangeven. Ze reageren op pijn door bijvoorbeeld het gezicht te fronsen, of door onrustig of geagiteerd gedrag. Ook kan pijn leiden tot angst, depressie en verdere achteruitgang van cognitief functioneren. Ook gebeurt het dat de reactie op de pijn verkeerd begrepen wordt, en wordt behandeld als ‘probleemgedrag’.

Baanbrekende inzichten 

Pijnherkenning en bestrijding heeft in de zorg voor mensen met dementie nationaal en internationaal aandacht gekregen, de laatste twee decennia. Prof. Erik Scherder heeft daarvoor in ons land baanbrekend werk gedaan. Lees hieronder wat hij over het onderwerp zei in het interview dat IDé in 2008 met hem had.

Pijn bij ouderen

Erik Scherder: ‘Als je ouder wordt, neemt de kans op pijn toe. Je krijgt immers meer kwalen. Denk aan problemen met het bewegingsapparaat, een versleten heup of knie.’
De bestrijding van pijn staat echter nauwelijks op de agenda in de ouderenzorg. ‘Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat kankerpatiënten met Alzheimer aanzienlijk minder pijnstillers krijgen dan degenen zonder dementie,’ zegt Scherder. 

Pijn bij ouderen met dementie 

Pijn is een ingewikkeld verhaal. Je hebt a) de pijnprikkel, en b) de pijnverwerking. Anders gezegd: het verschil tussen het ervaren van: ‘Au, ik heb pijn’, en het lijden onder die pijn - én de vraag die je jezelf meteen daarna stelt: ‘Hoe voelt die pijn? En waar komt die vandaan?’ Twee pijnsystemen dus, het ‘mediale’ en ‘laterale’ systeem, op verschillende plekken in de hersenen. En die systemen hebben nauwelijks contact met elkaar. Wat als die verschillende plekken beschadigd zijn, zoals gebeurt bij dementie? ‘Om de beleving van pijn te begrijpen, moet je weten welke vorm van dementie iemand heeft,’ zegt Erik Scherder. ‘Heeft iemand bijvoorbeeld Alzheimer of vasculaire dementie?’

Probleemgedrag

Erik Scherder spreekt graag over de wetenschappelijke studie rond een groep ouderen met dementie die het antipsychoticum Haldol kregen omdat zij aan ‘matige agitatie’ leden. In gewone mensentaal: deze ouderen waren vaak onrustig. Helaas waren zij niet meer in staat om te vertellen wat hen scheelde. In deze studie werd de Haldol vervangen door een gewoon aspirientje. Wat bleek? ‘Er trad een geweldige verbetering op. Hun stemming verbeterde en ze namen vaker deel aan sociale activiteiten,’ zegt Erik Scherder. 

Pijn bij Alzheimer

‘In het algemeen geldt dat mensen met Alzheimer minder pijn ervaren,’ zegt Erik Scherder. ‘Dat komt doordat de diepere hersengebieden zijn aangetast, hersengebieden waar zich ook de emotionele pijnbeleving bevindt. Vandaar dat mensen met Alzheimer in hun beleving minder pijn kunnen voelen.’ In jargon: bij Alzheimer is het mediale systeem aangetast. Zo kan het gebeuren dat niemand merkt dat een Alzheimerpatiënt na een val zijn heup heeft gebroken: hij voelt daar immers weinig tot niets van en rept niet over pijn. Let op, dit is geen waarheid als een koe, waarschuwt Scherder. ‘Bij Alzheimer komen namelijk ook veel vaatproblemen voor en dat kan weer leiden tot vasculaire dementie. Niet zelden hebben mensen met Alzheimer ook vasculaire dementie. En dan is pijn een heel ander verhaal.’

Spontane pijn bij vasculaire dementie

Bij vasculaire dementie kan wél veel pijn worden beleefd. Dat komt, bij deze vorm van dementie kunnen de hersenen pijnprikkels niet meer op de juiste manier verwerken. Gevolg: er kunnen meer pijnprikkels ontstaan, spontaan vanuit het zenuwstelsel, terwijl het lichaam daar geen aanleiding toe geeft, weet Erik Scherder. ‘Dementie vanwege vaatproblemen beschadigt de verbindingen tussen hersengebieden,’ legt hij uit. ‘Zo kan het gebeuren dat de gebieden voor emotionele pijnwaarneming als de thalamus geïsoleerd raken - en geïsoleerde hersengebieden hebben de eigenschap hun eigen signalen te creëren en rond te sturen. Daarom kan die thalamus uit zichzelf een pijncircuit doen ontstaan. Zodoende kan iemand heftige pijn voelen, terwijl er geen lichamelijke aanleiding voor is.’

Bij vasculaire dementie kan, kortom, spontaan pijn ontstaan. Waarschijnlijk lijden mensen met vasculaire dementie dus niet minder, maar meer pijn, besluit Scherder. ‘Na een CVA, een herseninfarct, kunnen mensen vaak al na een lichte aanraking in het genitale circuit, het uitschreeuwen van de pijn.’ Overigens geldt ook voor Frontotemporale Dementie (de Ziekte van Pick) dat er heftige pijnbeleving kan ontstaan.

Multidisciplinaire Richtlijn Pijn 

In 2011 heeft Verenso samen met de andere beroepsorganisaties in de ouderenzorg en experts als Erik Scherder een richtlijn opgesteld om pijn bij kwetsbare ouderen te herkennen en te behandelen. De ‘Multidisciplinaire Richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ beschrijft onder andere hoe verschillende aandoeningen van invloed zijn op de pijnbeleving en de reactie daarop. Voor de verschillende PG-diagnoses wordt dit in de richtlijn als volgt samengevat: 

Pijnmedicatie

Kwetsbare ouderen kunnen ook anders reageren op pijnmedicatie. De richtlijn bevat daarom aanbevelingen voor medicatie die is afgestemd op deze doelgroep, en voor andere manieren van pijnbestrijding. In de Richtlijn Pijn is het hoofdstuk farmacologische pijnbestrijding in 2016 herzien.

Handreikingen en e-learning

Pijnobservatie

De richtlijn adviseert om kwetsbare ouderen regelmatig naar pijn te vragen, en om bij mensen met cognitieve/communicatieve beperkingen alert te zijn op signalen. Om de eigen observatie te ondersteunen zijn er meerdere instrumenten beschikbaar. In de richtlijn zijn de instrumenten beoordeeld die in 2011 beschikbaar waren. De conclusie was dat voor het Nederlands taalgebied de PACSLAC-D en PAINAD voldoende toepasbaar, valide en betrouwbaar lijken. De DOLOPLUS-2 wordt als moeilijker toepasbaar beoordeeld. Het in Rotterdam ontwikkelde  REPOS instrument kon bij het opstellen van de richtlijn nog niet worden beoordeeld omdat internationale reviews nog ontbraken. 

Intussen is er een nieuw – en waarschijnlijk beter – instrument ontwikkeld: PAIC 15. Een internationaal multidisciplinair team (waaronder leidende participanten van de Richtlijn Pijn), selecteerde uit bestaande observatieschalen de beste items en stelde hiermee deze nieuwe methode samen. De Richtlijn Pijn is sinds het uitkomen ervan in 2011 nog niet geactualiseerd op het onderwerp pijnobservatieschalen; PAIC 15 ontbreekt hierom nog in de richtlijn.

Handreikingen

De richtlijn kent een aantal handreikingen, waaronder:

• Ouderen en pijn, tips voor patiënten, familie en mantelzorgers
• Ouderen en pijn, tips voor verpleegkundigen en verzorgenden
• E-Learning (geaccrediteerd) voor verpleegkundigen en verzorgenden 
• Klinische les voor verzorgenden
• Handleiding Implementatie Richtlijn Pijn, herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen voor artsen

Meer lezen

• ‘Multidisciplinaire Richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’
• PAIC 15: meer lezen en downloaden 
• PACSLAC-D: meer lezen en downloaden
• Wetenschappelijk onderzoek naar PACSLAC en vergelijking met andere pijnschalen
• PAINAD-methode: meer lezen en downloaden
• Zie hier de DOLOPLUS SCHAAL-2
• Meer lezen over Repos

Video’s

• Video: Prof. Erik Scherder over pijnbeleving bij dementie en het belang van pijnherkenning
  
• Video laat zien hoe je kunt werken met de PAIC 15

Basis van zorg voor vrijheid en veiligheid

Dit artikel maakt deel uit van de serie artikelen Zorg voor levenskwaliteit bij dementie