Dr. Rob van Marum: 'Geen pillen, maar scholing'

Stella Braam - Redactioneel - 22-07-2008

Mensen met dementie krijgen vaak dempende middelen toegediend, waaronder antipsychotica. Rob van Marum zet daar grote vraagtekens bij. Van Marum is klinisch geriater en klinisch farmacoloog, ofwel pillenexpert. Zijn advies: school de verzorgenden en maak beleid op “probleemgedrag”, in plaats van meteen naar pillen te grijpen.

Ik maak me oprecht zorgen,’ zegt Rob van Marum van de Universiteit Utrecht. ‘Kijk naar de cijfers.’ In onze zorgcentra krijgt bijna driekwart van de bewoners met dementie psychofarmaca toegediend, van wie 30 procent een antipsychoticum. Psychofarmaca zijn medicijnen die inwerken op de psychische, zoals antidepressiva, slaapmiddelen, kalmerende middelen. Antipsychotica op hun beurt zijn bedoeld voor mensen die aan schizofrenie lijden of last hebben van psychosen. ‘Daar heeft het absoluut zijn waarde,’ zegt Rob van Marum.

Bijwerkingen

Maar wat als het gaat om ouderen met dementie? Dan pakken die antipsychotica veel minder goed uit. ‘Ik zie dat die pillen het niet goed doen.’ Een greep uit de bijwerkingen: sufheid, weten, wazig zien. Trillende handen. Rusteloosheid. Slaapproblemen. Verkramping van de spieren en stijfheid. Meer risico op vallen en botbreuken. Kwijlen. ‘Verhoogde kans op suikerzieke, trombose, longembolie en longontsteking,’ somt Rob van Marum op. ‘Die middelen doen veel meer dan we altijd hebben gedacht.’ Ouderen met dementie die aan de ‘rustdruppels’ moeten, hebben bovendien driemaal zoveel kans op een herseninfarct, ‘en 70 procent meer kans om binnen een jaar dood te gaan dan iemand die deze middelen niet krijgt.’ Bovendien is nog maar weinig bewezen over het nut van deze medicijnen bij mensen met dementie.

Meneer Jansen is vervelend

Toch worden antipsychotica volop voorgeschreven aan mensen met dementie die ‘probleemgedrag’ vertonen. Tot aan 90 procent van de mensen met dementie vertoont op enig moment, gedrag dat voor de omgeving lastig is. Ze zijn onrustig, angstig, apathisch, depressief of zelfs agressief. Dit levert de nodige problemen op. Van Marum, ook negen jaar lang verpleeghuisarts geweest, kent de praktijk.

‘Hoe gaat zoiets in zijn werk? Je hebt een huiskamer met tien bewoners, van wie er één heel onrustig is,’ zegt hij. ‘Het personeel weet zich geen raad met die onrustige bewoner of gaat er fout mee om. Vervolgens gaan familieleden van de andere bewoners klagen: “Meneer Jansen is altijd zo vervelend. Kunnen jullie er wat aan doen?” De dokter wordt erbij gehaald, maar die kan niet zo veel. Hij heeft alleen pillen om één bewoner op te offeren voor het welzijn van de rest. Het is het sluitstuk van falende zorg.’

Roepgedrag

Het CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg dat de richtlijnen voor de zorg bepaalt, stelt in haar richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ (2005) dat antipsychotica in 82 procent van de gevallen niet werkzaam zijn. Maar de persoon heeft wel last van de bijwerkingen. Rob van Marum: ‘De vraag is: wat is werkzaamheid en vanuit wiens ogen? Een bewoner was geagiteerd, maar zit nu te suffen op een stoel. Vanuit het perspectief van de verzorgenden kun je zeggen dat het werkt. Meneer is rustiger. Maar wat is een acceptabele uitkomstmaat? Is de kwaliteit van leven van die patiënt verbeterd? Is hij gelukkiger geworden?’

Of neem het ‘roepgedrag’. ‘Zuster! Zúster!’ Rob van Marum: ‘Daar wordt van alles op losgelaten. En dat is te begrijpen, want dat geroep maakt een vreselijke indruk.’ Als het aan hem ligt, krijgt de roepende bewoner geen antipsychotica toegediend. ‘Ik zou willen dat de verzorgenden getraind worden om hiermee om te gaan. En ook dat ze daar meer tijd voor krijgen. Want wat zie je? Als een verzorgende naast zo’n roepende bewoner gaat zitten, wordt die vaak rustiger. Waarom roept deze bewoner? Er spreekt angst uit, eenzaamheid. Het is een manier van communiceren.’

Beleid

Rob van Marum: ‘Ik denk dat we het echt anders moeten gaan doen. Dat de verzorgenden getraind worden in omgaan met probleemgedrag. Dat er meer psychologen worden ingezet. Dat de verpleeghuizen beleid hierop ontwikkelen, zoals ze dat ook hebben op decubitus en vallen. Zie het als een kerntaak van het verpleeghuis om daar visie en beleid op te ontwikkelen. Zodat de familie kan vragen: wat doen jullie aan probleemgedrag? Hoe gemakkelijk of juist terughoudend dienen jullie psychofarmaca toe? Elke instelling zou verplicht moeten worden op dit thema een protocol te hebben. Ook de Inspectie zou hierop moeten controleren. Terughoudend gebruik van deze middelen is dan een teken van kwaliteit.’

Van Marum is optimistisch gestemd. ‘Een aantal jaren geleden was er een studie in Engeland. Daar zijn ze in een verpleeghuis de verzorgenden gaan trainen. Wat bleek? 'Het gebruik van antipsychotica daalde fors, werd gehalveerd.’ Wat kunnen we hiervan leren? ‘Dat het veel vaker zonder antipsychotica kan,’ besluit Van Marum. ‘Als je maar investeert in de mensen die voor de dementerenden zorgen.’

CBO richtlijn

Het effect van antipsychotica  is gering, en de kans op bijwerkingen is aanzienlijk, ook al na gebruik van enkele weken. Dat zegt de CBO richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ (2005). Lees meer op blz. 108 van de CBO Richtlijn Diagnostiek en Medicamenteuze behandeling van Dementie (2005).

Foto © Cees Hilhorst

Lees ook: Leren omgaan met 'probleemgedrag' over het onderzoek van Sytse Zuidema naar het gebruik van mediatie bij dementie.