Breed pleidooi in VS voor terugdringen antipsychotica bij dementie

Redactioneel - 25-03-2015

Een Amerikaans onderzoek dat deze week werd gepubliceerd in het gezaghebbende wetenschappelijk tijdschrift JAMA Psychiatry, onderstreept nog eens de risico's van antipsychotica bij dementie. Deze medicijnen worden - ondanks de negatieve adviezen - ook in de VS veel gegeven voor gedragsdemping bij dementie.

Uit het nieuwe onderzoek blijkt dat het absolute effect van antipsychotica op het sterftecijfer bij mensen met dementie wel eens veel groter kan zijn dan eerder werd gerapporteerd en dat het risico toeneemt met de dosis.

Een recente Amerikaanse overzichtsstudie naar twintig jaar behandeling van gedragsproblematiek bij dementie laat zien dat niet-medicamenteuze behandeling van probleemgedrag beter werkt. Dit onderzoek wordt toegelicht in een artikel op de website van de Amerikaanse Universiteit van Michigan, een van de deelnemers aan het onderzoek. "De niet-medicamenteuze aanpak duurt wat langer voor er resultaat te bemerken is, maar is wel effectiever en minder risicovol dan antipsychotica", zegt arts en onderzoekster Helen C. Kales daar. Voor de niet-medicamenteuze aanpak reiken de onderzoekers een model aan (zie hieronder bij Alternatieven).

Pleidooi vanuit de overheid

De toezichthouder van de Amerikaanse overheid FDA adviseert al tien jaar om antipsychotica te verruilen voor een andere benadering van probleemgedrag bij dementie. In januari 2015 verscheen over dit thema een rapport van de onderzoeksarm van het Amerikaans congres, de Government Accountability Office (GAO).

In dit rapport dringt de GAO aan op verder terugdringen van antipsychotica, door middel van (publieks)voorlichting en scholing van zorgverleners en behandelaars op de terreinen van diagnose van onrust en probleemgedrag en de alternatieven voor psychofarmaca.

De nieuwe wetenschappelijke onderzoeken onderschrijven dit pleidooi. Hieronder meer over deze studies.

Sterftecijfer

De schadelijke bijwerkingen van antipsychotica bij mensen met dementie zijn al langer bekend. Onderzoekers van de Universiteit van Michigan hebben nu de sterftecijfers in beeld gebracht. Uit de database van de nationale gezondheidszorgorganisatie voor militaire veteranen, de VA Healthcare System, selecteerden zij de 65-plussers met de diagnose dementie, die antipsychotica hadden gekregen. Criterium was dat men in de 6 maanden voorafgaand aan de antipsychotica-start niet zo'n middel had gebruikt. Hierbij werden 45.669 mensen gevonden. De onderzoekers stelden uit de database een controlegroep samen van mensen zonder antipsychotica, dusdanig dat voor iedere persoon uit de interventiegroep een ‘tweeling’ was met dezelfde kenmerken op veel verschillende gebieden als leeftijd, afkomst, ziektegeschiedenis etc. Vervolgens onderzochten zij de verschillen in sterfte. Deze drukten zij uit in de zogeheten Number needed to harm (NNH); het getal dat aangeeft hoeveel mensen met een medicijn moeten worden behandeld voordat zich ten gevolge van de behandeling een complicatie of bijwerking voordoet. In dit onderzoek was de complicatie dus het overlijden van de patiënt. Hoe lager de NNH, hoe gevaarlijker het middel.

Uit het onderzoek kwamen de volgende NNH-cijfers naar voren:

• 26 voor Haldol (haloperidol)
• 27 voor  Risperdal (risperidon)
• 40 voor Zyprexa (olanzapine);
• 50 voor Seroquel (quetiapine)
• 166 voor antidepressiva

Gemiddeld 1 op de 26 mensen die Haldol kregen, overleed dus aan de bijwerkingen van het medicijn. Voor olanzapine, quetiapine en risperidon werd gevonden dat met hogere doses ook het risico toenam. De conclusie van de onderzoekers luidt dat het absolute effect van antipsychotica op het sterftecijfer bij mensen met dementie wel eens veel groter kan zijn dan eerder werd gerapporteerd en dat het risico toeneemt met de dosis.

Bron: Antipsychotics, Other Psychotropics, and the Risk of Death in Patients With Dementia – Number Needed to Harm

Alternatieven - just say no!

In een artikel op de website van de Amerikaanse Universiteit van Michigan bespreekt een van de onderzoekers de bevindingen van een overzichtsstudie naar twintig jaar behandeling van gedragsproblematiek bij dementie, die recent gepubliceerd werd in het British Medical Journal.

De conclusie van het onderzoek is dat de bewijzen voor niet-medicamenteuze benaderingen van veelvoorkomende gedragsproblemen bij dementie, beter zijn dan de bewijzen voor antipsychotica en veel beter dan voor andere klassen van medicatie. Daarbij worden een aantal veelvoorkomende oorzaken van probleemgedrag bij dementie gedetecteerd, die bestreden kunnen worden zonder gedragsbeïnvloedende medicijnen (zie de illustratie hieronder).

Handelingsmodel

Voor de toepassing van niet-medicamenteuze benadering verwijzen de onderzoekers naar een handelingsmodel dat in 2014 in de VS werd geïntroduceerd voor het opsporen en behandelen van de oorzaken van probleemgedrag: het ‘DICE model voor gedragsproblemen bij dementie’. DICE staat voor Describe, Investigate, Create en Evaluate:

1. Beschrijven: nagaan wanneer het gedrag zich voordoet
2. Onderzoeken: bekijken of er een lichamelijke, medische of andere oorzaak gevonden kan worden
3. Plannen: een plan opstellen voor hoe om te gaan met het gedrag of hoe het te voorkomen
4. Evalueren: dit plan regelmatig bespreken op effectiviteit en waar nodig het plan bijstellen

De kern van deze aanpak is dat de arts, de persoon met dementie en de verzorger in gezamenlijk overleg de vier stappen van DICE doorlopen.

Vijf aandachtsgebieden

De onderzoekers noemen vijf algemene aandachtsgebieden die belangrijk zijn om probleemgedrag succesvol terug te kunnen dringen:

• scholing van de verzorger;
• goede communicatie tussen de verzorger en de persoon met dementie;
• zinvolle bezigheden voor de persoon met dementie;
• zelfredzaamheid bij dagelijkse bezigheden en een duidelijke structuur in de dagelijkse routine;
• een veilige, overzichtelijke en prettige leefomgeving rond de persoon met dementie.

Nederland

De conclusies en aanbevelingen uit de Amerikaanse onderzoeken en de modellen voor een niet-medicamenteuze behandeling van probleemgedrag sluiten aan bij de professionele richtlijnen in ons land. Alleen worden die, net als in de VS, nog maar op beperkte schaal gevolgd.

De wet Zorg en dwang geeft aan deze richtlijnen een wettelijke status, misschien dat dit voor een versnelling gaat zorgen. Het hart van deze nieuwe wet is het zogeheten ‘professioneel wegingskader’, dat samengevat de volgende stappen kent:

 Vrijheidsbeperking of gedragsbeïnvloedende medicatie?  Nee tenzij:

1. We het probleem multidisciplinair en samen met de cliënt(vertegenwoordiger) hebben onderzocht:
   1. Wat is het probleem precies, voor wie en wanneer doet het zich voor?
   2. Waar kan het probleem vandaan komen? Zijn er dingen die het uitlokken of verergeren?

Is er bijvoorbeeld sprake van pijn, ongemak, verveling, desoriëntatie of irritatie bijvoorbeeld, of niet vervulde behoeften? Speelt het gedrag van mensen uit de omgeving een rol. De daginvulling of leefomgeving?

2. We andere oplossingen hebben gezocht en niet gevonden, en we:
   1. de oplossing kiezen die voor deze persoon het minst ingrijpend is;
   2. de nadelige effecten voor de persoon zo veel mogelijk wegnemen;
   3. aan afbouw werken; dus zo kort mogelijk.

Dit stappenplan is uitgegeven op het fraaie Zorg voor vrijheidkaartje. Een mooi en praktisch hulpmiddel bij de implementatie van de andere benadering. Bestellen kan vanaf 50 stuks.

Bronnen

Academisch onderzoek:

• Het NNH-onderzoek:
  • Publicatie in JAMA Psychiatry, Antipsychotics, Other Psychotropics, and the Risk of Death in Patients With Dementia - Number Needed to Harm 
  • Number Needed to Harm: Antipsychotics and the Risk of Death in Patients with Dementia (tussentijdse rapportage uit 2014)
• British Medical Journal, State of the Art Review - Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia, BMJ 2015; 350 doi: 

Achtergrondartikelen:

• 'Time to 'just say no' to behavior-calming drugs for Alzheimer patients? Experts say yes', University of Michigan Health, over het onderzoek naar twintig jaar behandeling van gedragsproblematiek bij dementie
• Experts propose new approach to manage the most troubling symptoms of dementia, lessen use of drugs - University of Michigan Health, over de introductie van het DICE-model